Gaceta sanitaria a primera vista, Septiembre – Octubre 2013. Vol. 27. Núm. 5.
EDITORIAL
Daniel La Parra, Diana Gil-González y Antonio Jiménez
Los procesos de exclusión social y la salud del pueblo gitano en España
Según un estudio del Centro de Investigaciones Sociológicas, los gitanos son el grupo que menos simpatía despierta entre la población española, lo cual los lleva a un mayor grado de exclusión social. Hasta el año 2006 no se realizó en nuestro país la primera y hasta ahora única encuesta dirigida a población romaní con metodología comparable a la Encuesta Nacional de Salud, que mostró un peor estado de salud al compararla con la población general. Los autores de este editorial destacan el compromiso que ha adquirido el gobierno español para reducir las desigualdades en salud en indicadores clave como las visitas preventivas de ginecología, la salud infantil, las enfermedades cardiovasculares, la salud mental y la salud bucodental, así como para facilitar el acceso a los servicios de salud. Tales propuestas, nacionales e internacionales, no habrían sido posibles sin el poder del movimiento asociativo romaní. En conclusión, se reclama visibilizar la realidad de la minoría gitana, impulsar acciones desde el sistema sanitario y la salud pública para atender sus necesidades de salud, y abordar los determinantes sociales y políticos de su exclusión para avanzar hacia la equidad social del pueblo romaní en España.
Los procesos de exclusión social y la salud del pueblo gitano en España
NOTA EDITORIAL
Ana M. García
GACETA SANITARIA al cuidado de las buenas prácticas en la publicación científica: una experiencia con el Committee on Publication Ethics
La defensora de GACETA SANITARIA, Ana M. García, resume una de las reclamaciones tratadas, en la cual un lector argumentaba en 2012 acerca del uso indebido en un artículo de materiales previamente publicados, y que ha obtenido respuesta por parte del Committee on Publication Ethics (COPE), organismo del que es miembro esta revista. Desde GACETA SANITARIA se valoraron todos los datos y la información relativos a este caso, y se consideró que no había fundamentos para dicha acusación, ya que la fuente del material reproducido se citaba abiertamente en el artículo, además de que dicho material no tenía restricciones de derechos de autor. Según criterios del COPE, el primer interlocutor natural para este tipo de situaciones debería ser la revista donde se ha publicado el artículo origen de la reclamación. El organismo, además, avala con la respuesta remitida por Virginia Barbour, chair de COPE, el procedimiento seguido por GACETA SANITARIA en este proceso.
ORIGINAL
Dolors Rodríguez, Anna Berenguera, Enriqueta Pujol-Ribera,Jordina Capella, Josep Lluís de Peray y Josep Roma
Identificación de las competencias actuales y futuras de los profesionales de la salud pública
Este estudio cualitativo busca identifi car, a partir de 31 entrevistas individuales a expertos catalanes, las competencias actuales y las necesarias para el futuro de los directivos y técnicos de la salud pública de Cataluña. Clasifi cadas por perfi l profesional, se ha obtenido una amplia variedad de competencias. Como transversales, destaca la necesidad de compartir un marco teórico general sobre la disciplina y la institución. Las más enfatizadas son la gestión del conocimiento, las habilidades comunicativas, el trabajo en equipo interdisciplinario, la orientación intersectorial, los conocimientos jurídicos, las habilidades informáticas y el inglés. En las competencias específi cas se observan más diferencias entre técnicos y directivos. Los técnicos priorizan competencias en gestión de recursos humanos
y materiales, mientras que los directivos dan más importancia a los valores profesionales y organizativos. Los resultados confi rman que la salud pública es un área de conocimiento multidisciplinaria que trabaja estableciendo alianzas y colaboraciones más allá de disciplinas, profesiones y organizaciones.
Identificación de las competencias actuales y futuras de los profesionales de la salud pública
ORIGINAL
María Eugenia Delgado Gallego y María Luisa Vázquez-Navarrete
Awareness of the healthcare system and rights to healthcare in the Colombian population
Comparando un estudio realizado en 2000 entre 1497 usuarios del sistema de salud de Colombia y otro llevado a cabo en 2010 con otros 1405 participantes, este estudio descriptivo busca analizar los cambios en el conocimiento y los factores asociados de los usuarios del sistema de salud colombiano y de sus derechos a la atención en salud en los últimos años. Los resultados revelan que si el conocimiento del sistema de salud ya era limitado en 2000, después de 10 años aún era menor, excepto en relación con las aseguradoras y los proveedores. En contraste, los resultados muestran que en ambas encuestas más del 90% de los usuarios se perciben poseedores del derecho a la atención en salud. Pertenecer a estratos socioeconómicos altos y con estudios superiores se asocia a un mayor grado de conocimiento, mientras que los usuarios más desfavorecidos tienen una menor probabilidad de conocer el sistema de salud, lo que supone una barrera para tomar decisiones informadas y para hacer cumplir y ejercer sus derechos a la salud.
Awareness of the healthcare system and rights to healthcare in the Colombian population
ORIGINAL
Álvaro Fernández-Luna, Pablo Burillo, José Luis Felipe, Leonor Gallardo y Francisco Manuel Tamaral
Concentración de cloro en el aire de las piscinas cubiertas y sus efectos en la salud de los trabajadores a pie de piscina
Para describir las concentraciones de cloro en el aire interior de las piscinas cubiertas, así como los problemas de salud percibidos por los trabajadores a pie de piscina, los autores de esta investigación analizaron 21 piscinas con tratamiento químico basado en cloración de Castilla-La Mancha y evaluaron las concentraciones de cloro libre y combinado en el agua, el pH y la temperatura. También realizaron una encuesta de problemas de salud percibidos a los 230 trabajadores a pie de piscina de estas instalaciones. Los resultados revelan que un 85% de las piscinas analizadas tiene una concentración de cloro en el aire superior a 1,5 mg/m3, límite establecido para padecer efectos irritantes. Esta concentración tiene una relación directa con la percepción de problemas de salud en los trabajadores a pie de piscina, que manifi estan una mayor irritación de ojos, sequedad e irritación de la piel, además de problemas respiratorios y auditivos que los empleados de piscinas que cumplen la norma.
ORIGINAL
Beatriz Rodríguez-Romero, Salvador Pita-Fernández, Sonia Pertega Díaz y Marcelo Chouza-Insua
Calidad de vida relacionada con la salud en trabajadoras del sector pesquero usando el cuestionario SF-36
Utilizando el cuestionario SF-36, una de las escalas genéricas más recomendadas en los estudios sobre dolor y trastornos musculoesqueléticos, esta investigación midió la calidad de vida relacionada con la salud en 917 mariscadoras a pie seleccionadas a partir de la participación voluntaria en un taller de fi sioterapia. La edad media de las participantes fue de 50,6 años. En todas las dimensiones del SF-36
la muestra tuvo valores inferiores que la población general. El 66,5% refirió dolor musculoesquelético el día de la entrevista. Los dolores cervical (70,9%), lumbar (65,5%) y en los hombros (45,8%) fueron los más frecuentes. Las dimensiones más afectadas fueron el dolor corporal, la vitalidad y la salud general; la salud física estaba más afectada que la mental. Los resultados del cuestionario demuestran
que este grupo de trabajadoras tiene una peor calidad de vida relacionada con la salud que la población general y que otras muestras poblacionales, sobre todo en los componentes físicos.
ORIGINAL
Ángel Rodríguez Laso, Elena Urdaneta Artola, Miguel de la Fuente Sánchez, Eva Galindo Moreno, José Javier Yanguas Lezáun y Vicente Rodríguez Rodríguez
Análisis del sesgo de selección en el piloto de un estudio longitudinal sobre envejecimiento en España
Los autores de este estudio buscan demostrar que la obtención de una muestra nacional probabilística para un estudio longitudinal sobre envejecimiento en España está expuesta a sesgos de selección, y cuantifi car las pérdidas que se producen al administrar el cuestionario en distintas fases. Por medio de regresiones logísticas multivariadas se comparan características de las secciones censales de residencia de los que acceden o no a formar parte del marco muestral, de los que acceden o no a participar en el estudio, y los que contestan o no a un cuestionario posterior a uno telefónico. La mala salud y la discapacidad son los principales motivos para no formar parte del marco o para no participar en el estudio (14,4% y 27,9%, respectivamente). En ambos casos, la negativa es más frecuente en las secciones censales de menor nivel socioeconómico y en las ubicadas en Cataluña, Guipúzcoa y Vizcaya. En cada fase de recogida de información se pierde entre un 8,6% y un 18,4% de efectivos. Los resultados sugieren la concentración de las preguntas en un solo cuestionario más breve antes de la extracción de sangre.
ORIGINAL
Marta Olabarria, Katherine Pérez, Elena Santamariña-Rubio, Josep Maria Aragay, Mayte Capdet, Rosana Peiró, Maica Rodríguez-Sanz,
Lucía Artazcoz y Carme Borrell
Work, family and daily mobility: a new approach to the problem through a mobility survey
Este trabajo analiza cómo los factores socioeconómicos afectan de manera desigual al tiempo invertido en desplazamientos por motivos relacionados con el trabajo y con el hogar en un día laboral, entre hombres y mujeres de 30 a 44 años de edad en Cataluña. Los datos provienen de individuos, ocupados y en esa franja de edad, que declararon haber realizado algún desplazamiento el día anterior a la
entrevista para la Encuesta de Movilidad de Cataluña de 2006 (23.424 en total). Del análisis de los datos se desprende que los hombres se desplazan en mayor proporción e invierten más tiempo en desplazamientos por trabajo, mientras que las mujeres lo hacen por causas relacionadas con el hogar. Un mayor nivel de estudios se asocia a un mayor tiempo en desplazamientos por trabajo en ambos sexos. Sólo en las mujeres, un mayor número de personas en el hogar se asocia a más tiempo en desplazamientos por hogar y menos en desplazamientos por trabajo. El estudio, por tanto, confi rma las desigualdades en movilidad entre la población trabajadora, determinadas por la mayor responsabilidad de las mujeres en la esfera doméstica
Work, family and daily mobility: a new approach to the problem through a mobility survey
ORIGINAL
Michela Sonego, Ana Gandarillas, Belén Zorrilla, Luisa Lasheras, Marisa Pires, Ana Anes y María Ordobás
Unperceived intimate partner violence and women’s health
Las mujeres que sufren violencia de pareja a menudo no se perciben a sí mismas como maltratadas. Esta investigación pretende estimar los efectos sobre la salud de la violencia no percibida, tomando como referencia las mujeres libres de violencia y comparándolos con los efectos de la violencia percibida. Mediante encuesta telefónica 2835 mujeres de 18 a 70 años de edad, de la Comunidad de
Madrid, se detectó que el 8,8% sufría violencia de pareja no percibida y el 3,4% violencia percibida. Ambos tipos de violencia se asociaron prácticamente a los mismos problemas de salud, y la depresión fue el que obtuvo las odds ratio más altas. Las mujeres con depresión tenían 3,4 veces más probabilidades de sufrir violencia de pareja no percibida y 4,1 veces más riesgo de padecer violencia percibida. Las
mujeres que sufren violencia de pareja no percibida presentan una peor salud autopercibida, más asma, úlceras estomacales, accidentes y un mayor consumo de tabaco que las que no manifi estan padecer violencia en el hogar. Se requieren, por lo tanto, mayores esfuerzos de salud pública para ayudar a las mujeres a reconocer el problema y tomar las decisiones apropiadas para preservar su salud y su
bienestar.
Unperceived intimate partner violence and women’s health
ORIGINAL BREVE
Juan Miguel Martínez Galiano y Miguel Delgado Rodríguez
Determinantes asociados a la participación de mujeres primíparas en el programa de educación prenatal
Realizado con 520 mujeres de cuatro hospitales andaluces en 2011, este estudio pretende determinar los factores asociados a la participación de las mujeres primigestas en la educación prenatal. Se estudiaron variables sociodemográfi cas y antecedentes obstétricos y personales mediante entrevista e historia clínica. Según el análisis multivariado, se asociaron con la participación el nivel de estudios,
unos mayores ingresos, el nacimiento en España y la utilidad concedida al programa. La ausencia de oferta del programa de educación prenatal es el principal motivo argumentado por las participantes para no asistir.
ORIGINAL BREVE
José Luis Zambrana-García y Francisco Rivas-Ruiz, en nombre del Grupo para el Análisis de la Calidad del Informe de Alta Hospitalaria
en los Hospitales de Alta Resolución de Andalucía
Calidad de los informes de alta hospitalaria respecto a la legislación vigente y las recomendaciones consensuadas por expertos
Conocer la calidad de los informes de alta hospitalaria respecto a la legislación vigente y el consenso para la elaboración de informes en especialidades médicas en 11 hospitales de Andalucía es el objetivo de este estudio realizado a partir de 1708 informes de alta hospitalaria, sobre los que se ha analizado la presencia o no de los diferentes ítems requeridos tanto por la legislación actual como por las recomendaciones del consenso. El 97,4% de los informes fueron catalogados como adecuados si nos ajustamos a los requerimientos que contempla la legislación vigente. Si nos atenemos al consenso,
el porcentaje de adecuación descendía al 72,1%. Destaca, sobre todo, la ausencia de la duración del tratamiento tras el alta en el 39,4% de los informes. Así, aunque los informes de alta hospitalaria ofrecen un excelente grado de cumplimentación de los datos exigidos por la normativa actual, deben mejorar en su calidad intrínseca.
ORIGINAL BREVE
José Luis Fernández Alemán, Isabel Hernández y Ana Belén Sánchez García
Encuesta de opinión sobre el uso de historias personales de salud en la Región de Murcia
Un sistema de gestión de historias personales de salud es una aplicación que permite a los individuos acceder, gestionar y compartir sus datos de salud y los de aquellos que están autorizados de una manera privada y segura. Con el fi n de conocer la opinión de los pacientes del Servicio Murciano de Salud sobre la adopción de historias personales y los factores asociados, los investigadores de este trabajo toman como referencia una muestra de población de 156 pacientes de entre 14 y 80 años de edad de cinco centros de salud de la comunidad autónoma. El 87,8% de los participantes declaró que utilizaría una historia personal de salud, aunque los encuestados entre 24 y 33 años tienen una probabilidad 13,15 veces mayor de adoptar una historia personal de salud que las personas mayores de 63 años. También se observó una menor probabilidad de adoptar una historia personal de salud entre los no usuarios de Internet. Por tanto, aunque se observa un desconocimiento generalizado entre los pacientes del Servicio Murciano de Salud sobre qué es una historia personal de salud, la mayoría estarían dispuestos a utilizarla.
Encuesta de opinión sobre el uso de historias personales de salud en la Región de Murcia
POLÍTICAS EN SALUD PÚBLICA
Francisca García Lizana
Cooperación para la innovación europea en el envejecimiento activo y saludable: de la política a la acción
El envejecimiento es un reto común en la Unión Europea, que incrementará la necesidad de ayuda a domicilio y el consumo de servicios sanitarios, presionando con ello a nuestro sistema del bienestar. Una visión más colaborativa, integrada y centrada en el paciente-ciudadano parece ofrecer una respuesta más sostenible y eficiente a los modelos actuales. Abordajes innovadores para la patología crónica y la prevención del deterioro funcional permitirían vivir más y con mejor calidad de vida. Para hacer realidad el potencial beneficio de estas intervenciones, la Comisión Europea, en su política de «Unión para la innovación», ha lanzado la iniciativa Cooperación para la innovación europea en el envejecimiento activo y saludable, en la cual son esenciales la promoción de la participación y la colaboración de todos los actores en la cadena de cuidados. Este artículo describe el fundamento teórico, el desarrollo de la iniciativa, sus expectativas y las primeras acciones.
NOTA DE CAMPO
José M. Martínez-Sánchez, Marcela Fu, Xisca Sureda, Montse Ballbè, Anna Riccobene y Esteve Fernández
Factibilidad del seguimiento de una muestra representativa de la población adulta de la ciudad de Barcelona
El objetivo de este trabajo es estudiar la factibilidad del seguimiento de una muestra representativa de la población adulta de Barcelona 8 años después del estudio basal. Se seleccionó una muestra aleatoria de 100 de los 1161 participantes que dieron su consentimiento para volver a contactar con ellos. Se encontró a 66 de los participantes, 55 (el 78,8%) accedieron a participar en el estudio de seguimiento, tres habían fallecido, cuatro habían cambiado de domicilio y siete declinaron participar. La tasa de participación fue del 52%, lo que demuestra una alta factibilidad de realizar un seguimiento 8 años después del estudio basal.
NOTA DE CAMPO
Lilisbeth Perestelo-Pérez, Jeanette Pérez-Ramos, Analía Abt-Sacks, Amado Rivero-Santana y Pedro Serrano-Aguilar
Promoción de la participación ciudadana en cuidados de salud a través de PyDEsalud.com
Este proyecto apoya la iniciativa, promovida por el Sistema Nacional de Salud en España, de facilitar materiales informativos, en formato impreso o interactivo, que impulsen la participación ciudadana en las decisiones y los cuidados de salud. La nota de campo presenta la recientemente creada plataforma web PyDEsalud.com, dirigida a personas afectadas por enfermedades crónicas de gran impacto
socioeconómico, como son el cáncer de mama, la depresión y la diabetes. Siguiendo una metodología científi ca de trabajo, esta plataforma incluye tres módulos de servicios informativos (Experiencias de pacientes, Toma de decisiones compartida y Necesidades de investigación), dirigidos a promocionar la educación sanitaria de pacientes y familiares.
Promoción de la participación ciudadana en cuidados de salud a través de PyDEsalud.com
CARTA A LA DIRECTORA
José Luis Bimbela Pedrola y Joan Carles March Cerdà
La salud pública en España, antes y después del sida
Los autores, de la Escuela Andaluza de Salud Pública, reflexionan sobre los efectos positivos del tratamiento de pacientes con sida en algunas áreas de la salud pública, como las ciencias del omportamiento. Los profesionales sanitarios aprendieron a gestionar sus habilidades emocionales, a optimizar su comunicación para preguntar, escuchar, empatizar y reforzar. Descubrieron que era más efectivo negociar propuestas que imponerlas, sugerir alternativas que ordenarlas. Y de ahí surgió el Decálogo de motivación para el cambio, que se utiliza para promover cambios duraderos en los hábitos del ciudadano, en la gestión de equipos y en la formación de formadores. Por último, la carta aboga por el self counselling como herramienta para promover la calidad y transmitir a todos los actores sociales implicados en la gestión del sida que el cambio empieza por uno mismo.
La salud pública en España, antes y después del sida
CARTA A LA DIRECTORA
Francisco Caamaño-Isorna
Medicamentos genéricos: efecto placebo y nombres de fantasía
El autor, a partir del artículo publicado en GACETA SANITARIA titulado Influencia de la sustitución de medicamentos de marca por genéricos en el cumplimiento terapéutico de la hipertensión arterial y la dislipidemia, plantea los motivos por los que sólo seis de cada cien pacientes optaría por un genérico. Señala la falta de confianza tanto del paciente como del médico, que influye en el efecto placebo e
impide que resulten igual de efectivos. Las razones las podemos encontrar en dos de los dogmas de nuestra sociedad de consumo: que precio y calidad están directamente relacionados y que la marca es la garantía del producto. La solución probablemente esté en una mayor formación de los clínicos y en campañas informativas dirigidas a los pacientes. El autor también sugiere eliminar los nombres
de fantasía de las especialidades farmacéuticas, de manera que al comercializarlos ya saliesen al mercado bajo la denominación común española seguida del nombre del laboratorio propietario de la patente.
Medicamentos genéricos: efecto placebo y nombres de fantasía
CARTA A LA DIRECTORA
Abel Ernesto González-Vélez y Ricardo Rodríguez Barrientos
Consideraciones sobre la vacunación del adulto con enfermedad renal crónica
La prevalencia global de la enfermedad renal crónica en España se estima en un 6,8%. Numerosos factores predisponen a los pacientes con esta enfermedad a las infecciones, que representan su segunda causa de muerte. Aunque muchos de los factores de riesgo para contraer infecciones no son modifi cables, pueden adoptarse algunas estrategias preventivas, y entre ellas las pautas efectivas de vacunación. Sin embargo, debido a la menor respuesta a la vacunación en los pacientes con enfermedad renal crónica, existe controversia acerca de la efectividad de la vacunación en estos pacientes. Los autores de la carta enfatizan algunos puntos que merecen atención en la vacunación de los pacientes con enfermedad renal crónica, como revisar las recomendaciones actuales de vacunación, disponer
de criterios unifi cados de vacunación para todo el territorio español y una mayor visibilidad de las recomendaciones específicas de vacunación del paciente con esta enfermedad.
Consideraciones sobre la vacunación del adulto con enfermedad renal crónica
CARTA A LA DIRECTORA
Juan José Crespo-Salgado y Alicia Blanco-Moure
Reflexiones sobre las directrices de actividad física en España
Los autores, a partir del artículo publicado en GACETA SANITARIA sobre las recomendaciones de actividad física para la población que figuran en las páginas web del ministerio de sanidad y de las consejerías de salud de las diferentes comunidades autónomas, reclaman, más que estas directrices de actividad física promovidas por organismos públicos, aumentar el número de horas de actividad física en las escuelas, disponer de espacios seguros para la práctica de ejercicio físico, fomentar el uso de las escaleras y de la bicicleta para el ocio y el transporte, facilitar espacios como rutas para caminar y promover el uso de podómetros, sobre todo en la población sedentaria; medidas que realmente incrementen los niveles de actividad física de la población y reduzcan los comportamientos sedentarios.
Reflexiones sobre las directrices de actividad física en España
CARTA A LA DIRECTORA
Wojtek Jan Chodzko-Zajko, Andiara Schwingel y Vicente Romo-Pérez
Réplica a: ¿Por qué son importantes las recomendaciones sobre actividad física?
Los autores del artículo original sobre las recomendaciones de actividad física responden a la carta anterior destacando el objetivo de dichas recomendaciones, que es proporcionar información sobre la cantidad y el tipo de ejercicio físico que debe prescribirse, sin restar importancia a que lo verdaderamente necesario es aumentar la actividad física realizada. Que los gobiernos establezcan recomendaciones sobre actividad física está suficientemente probado en estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, y mediante ellas se ofrece a los profesionales de la salud unas pautas a seguir para la prescripción de ejercicio físico, reduciendo la probabilidad de implementar programas inefi caces o inapropiados. De esta manera, además, el gobierno envía un mensaje a la sociedad de su compromiso en la prevención y la promoción de estilos saludables.
Réplica a: ¿Por qué son importantes las recomendaciones sobre actividad física?
RECENSIÓN BIBLIOGRÁFICA
Andreu Segura
Stuckler D, Siegel K, editores. Sick societies: responding to the global challenge of chronic disease. New York: Oxford University
Press; 2011. ISBN: 978-0-19-957440-7. 352 páginas.
La transición epidemiológica destacaba hace ya bastantes años el cambio de los patrones de morbilidad mediante el remplazo de los procesos agudos por las enfermedades crónicas, lo que implica modificar los criterios de distribución de los recursos sanitarios. En esta obra, por primera vez, se parte de una perspectiva poblacional, tanto al analizar las causas del predominio de las enfermedades crónicas como cuando se plantea afrontarlas. Su objetivo principal es integrar las perspectivas de la epidemiología, la economía, la gestión sanitaria, la medicina y la política para comprender mejor las causas y las consecuencias de las enfermedades crónicas. Para ello cuenta con 36 autores y se han organizado los materiales en cinco partes y ocho capítulos. La principal fortaleza del libro es el grado de compromiso con la necesidad de transformar los sistemas sanitarios, que no está reñido con el mayor rigor posible, pero que viene a ser también una debilidad al restar distancia y perspectiva.
RECENSIÓN BIBLIOGRÁFICA
Daniel La Parra
Antonio Escolar Pujolar. Sobremortalidad por cáncer en El Campo de Gibraltar. El medio social, la piedra clave. Cádiz: Delegación Provincial de la Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2011. 300 páginas. Beatriz Díaz Martínez. Camino de Gibraltar. Dependencia y sustento en La Línea y Gibraltar. Cádiz: Delegación Provincial de la Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2011. 334 páginas.
El autor, del Instituto Interuniversitario de Desarrollo Social y Paz, revisa estas dos obras que tratan de responder el porqué de la sobremortalidad por cáncer en El Campo de Gibraltar. Para ello, Antonio Escolar echa mano de todos los datos disponibles. El autor también trata de hurgar en las causas en la segunda mitad del libro: las particularidades de una economía de frontera en un territorio históricamente pobre y con una estructura de clases extrema, el peso de actividades económicas históricas en la región, como la industria del tabaco y su contrabando, los trabajos en los astilleros o el latifundismo en el campo y otros factores. La explicación se completa con la aportación de Beatriz Díaz, quien empleando las técnicas biográficas desgrana la compleja interacción de la realidad social
descrita anteriormente y los problemas de salud de la población.
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