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La salud pública y el espíritu de los tiempos (zeitgeist)

Carlos Álvarez-Dardet y Jorge Marcos-Marcos

LOS PROBLEMAS DE LA INNOVACIÓN

Hace 40 años de la publicación del Black report1, y muchísimos más de las primeras publicaciones sobre desigualdades en salud; como las descritas por Friedrich Engels en La situación de la clase obrera en Inglaterra2.  Sin embargo, ningún país en el mundo se está tomando realmente en serio este problema, el más importante que enfrentamos en Salud Pública. Aunque nadie en el espacio público niega que el problema exista ni su gravedad,  lo cierto es que no estamos aplicando medidas del tamaño que necesitaríamos para responder a este reto.

También hace más de 30 años de la celebración en Ottawa de la Primera Conferencia Mundial de Promoción de la Salud 3,  que llevó a la OMS a poner énfasis en favorecer el control de las variables que condicionan la salud de grupos e individuos. Sin embargo, estamos ante un  impulso que, en la práctica, se ha convertido, en su mayor parte, en educación para la salud centrada en los  estilos de vida, y con grandes dosis de culpabilización hacia las personas.

Del mismo modo, hace mucho tiempo que se acuñó el concepto de acción intersectorial4; concepto que, aunque posteriormente evolucionó al de Salud en Todas las Políticas5, en la inmensa mayoría de los países se siguen destinando los principales esfuerzos a la financiación de los servicios sanitarios que, como sabemos, no son el principal factor a la hora de mejorar la salud de las poblaciones6.

La literatura también viene poniendo de manifiesto algunas controversias, como la existencia de sesgos de género en la atención sanitaria7 o el uso de procedimientos médicos de dudoso valor8, por citar algunos ejemplos. En este sentido, parece como si los avances en salud pública se estrellaran en una estructura que imposibilita su pleno desarrollo y puesta  en práctica. En los últimos años se ha prestado atención al conocimiento tácito9 y a como políticos, profesionales y ciudadanía  prestan más atención a la hora de tomar decisiones a su propia experiencia o a informaciones no contrastadas, que a aquellas derivadas del conocimiento científico. Por otro lado, tenemos que reconocer que la traslación del nuevo conocimiento a la práctica profesional, o a las políticas públicas, es un terreno especialmente complejo en el que la salud pública deberá mejorar su caja de herramientas10 si realmente quiere impactar en la realidad social.

ACUDIR A LA FILOSOFÍA PUEDE SER DE UTILIDAD

Como en muchos otros terrenos, acudir a la filosofía puede facilitar entender lo que  pasa  para desarrollar estrategias más realistas que el clásico “llevamos  razón, por lo que  las cosas cambiarán”, que supone, además de un error contrastable, asumir una enorme ingenuidad (política). Afirmamos esto desde el entendimiento de que la razón es dinámica y progresiva, y por esto precisamente el conocimiento que generamos está en constante cambio. Puede que parezca de perogrullo, pero lo cierto es que se lo debemos, en buena medida, a la gran influencia ejercida en el pensamiento (occidental) por Georg Wilhelm Friedrich Hegel (1770-1831).

El pensamiento de Hegel, más que una filosofía en sí mismo, supuso una nueva forma de entender la Historia, empezando a ser analizada como si se tratara del curso de un río. Hegel consiguió bajar  el pensamiento filosófico trascendental al terreno del entendimiento del contexto social-cultural; de las ideas conformadas por y para nosotros mismos como seres terrenales.  Esto permite entender la Historia como una especia de concatenación de razonamientos que, surgidos de las distintas fases del proceso de conocimiento (tesis, antítesis y síntesis), producen evoluciones dialécticas hacia una racionalidad cada vez mayor. De la toma de conciencia de dicha “evolución racional” surge el zeitgeist, un concepto de interés para entender y tomar conciencia de los problemas que estamos planteando.  

Esta expresión, proveniente del alemán “zeit”, que significa “tiempo”, y de “geist”, que equivale a “espíritu”, fue popularizada por Hegel y está referida, grosso modo, al clima intelectual y cultural dominante de una época, inscrito en los caracteres distintivos que conforman las personas, que no solo se extiende a lo largo de una o más generaciones, sino que a pesar de las diferencias de edad y de contexto socio-económico, prevalece una visión global para ese período particular. El zeitgeist 11, 12  evoluciona cuando la Historia, y nosotros con ella, toma cada vez más conciencia de sí misma, incluyendo de sus vicisitudes y vaivenes.

La idea de zeitgeist, de una estructura social que impregnaba todo lo que ocurre en las sociedades, constituye  la base del estructuralismo marxista.  Concretamente, lo que más nos interesa del espíritu de los tiempos es que modela las barreras a las que nos vamos enfrentando para desarrollar nuevos conceptos o llevar ciertos  temas conflictivos a la esfera pública y a la aplicación  práctica.   

El zeitgeist político y cultural

Una de las cuestiones más interesantes, consecuencia de mundo postcolonial en el que vivimos, es que para que una línea de conocimiento sea reconocida y se termine constituyendo dentro de la estructura académica debe estar fundamentalmente escrita en inglés, a pesar de que tanto el chino mandarín como el español son lenguas que usan a diario muchas más personas. Sin embargo, las teorías y los procedimientos metodológicos que se desarrollan en el norte y el sur global se limitan a aceptarlas o a corroborarlas empíricamente. Estamos ante un brutal sesgo en la ciencia contemporánea, que ha sido ampliamente criticado. Además de en el estudio de las masculinidades, también en este tema nos gusta el enfoque de la socióloga australiana Raewyn Connell13. Dicha cuestión en torno al orden postcolonial ha sido  relevante  en la arquitectura de Naciones Unidas, lo que explica, por ejemplo, que  los países BRICS emergentes tengan menos poder que algunos pequeños estados europeos.

A pesar de las muchísimas voces que se han levantado pidiendo su refundación o reforma, el capitalismo neoliberal sigue siendo el enfoque hegemónico en la producción y distribución de bienes y servicios.  Estamos inmersos en una segunda ola de neoliberalismo, acrecentada  por la tecno-globalización. Y esto, no debemos olvidarlo, mientras seguimos basando las relaciones humanas en un orden de género que sigue siendo injusto, por cuanto impone a las mujeres en todo el mundo una subordinación al dividendo patriarcal que obtenemos los hombres14.

El zeitgeist en el sector salud

Uno de los aspectos más llamativos es la tendencia a “farmacolizar” cualquier malestar o desasosiego. Autores como Ivan Illich ya criticaron en los años 70 del siglo pasado los excesos del poder médico. Posteriormente, tendencias como el disease mongering, que hace referencia a la producción y mercantilización de las enfermedades, vienen acrecentando esta tendencia a la medicalización a límites insospechados; como en el caso del abordaje de ciertos procesos naturales de duelo como una dolencia psicosocial que puede y debe ser tratable con fármacos.

A pesar de la riquísima discusión filosófica y médica sobre el concepto de salud desde la disruptiva definición del preámbulo de la Constitución de la OMS de 1948, en la vida real, la definición biomédica de salud, como ausencia de enfermedad, sigue siendo dominante.  Esto facilita que los tratamientos farmacológicos sean considerados como el procedimiento curativo por excelencia. La industria farmacéutica se ha convertido en una de las más potentes del mundo, solo superada por la alimentaria. Sin embargo, estamos ante una notable expansión que no se ha visto acompañada por la aparición de novedades terapéuticas relevantes; seguramente porque  existe un problema serio con la transparencia de esta industria, que estamos  intentando  contrarrestar con movimientos como All Trials15. En cualquier caso,  esto sigue siendo  un problema muy grave, básicamente porque las actuales directivas explotan el prestigio obtenido en el pasado con la comercialización  de “píldoras mágicas” que, como los antibióticos,  no han producido en los últimos 40 años grandes avances en salud.  Del mismo modo, aun las burocracias sanitarias son muy jerárquicas,   basadas en el poder médico;  profesiones como la enfermería o la psicología siguen quedando relegadas a la periferia dentro del orden sanitario. En el campo de la salud pública el reconocimiento de la importancia de los determinantes sociales de la salud, aunque viene generando un cierto reconocimiento multidisciplinar, no ha traído parejo un incremento significativo en el trabajo conjunto e interdisciplinar con otras áreas académicas como la antropología, la psicopedagogía, la sociología o el trabajo social.

Esto se ha visto reforzado notablemente por la utilización de las metáforas de más éxito para definir el cuerpo humano; desde el siglo XVII considerado como una máquina que necesita de reparación y puestas a punto. La revolución tecnológica nos ha traído la consideración metafórica de nuestra  mente como un ordenador, que tiene hardware y software, y que, por tanto, puede reiniciarse y resetearse. Pero, probablemente, lo más lesivo de todo haya sido  la consideración metafórica del genoma como un libro de instrucciones en el que todo está escrito16.

La idea de que es mejor prevenir que curar, no resulta en absoluto adecuada cuando la aplicamos al ser humano y sus problemas de salud. Sin embargo, podemos afirmar, seguramente sin miedo a equivocarnos, que la inmensa mayoría de la población, y sus formadores de opinión, cree en dicha idea. Quizá por ello estamos viviendo una terrible pandemia de iatrogenia, que necesitaría acciones más vigorosas de prevención cuaternaria17.  Del mismo modo, la aplicación de tasas poblacionales a los individuos no está exenta de problemas. Dicha falacia atomista surge por no usar medidas de riesgo reales, al trasladar medidas poblaciones continuas del riesgo a nivel individual. Una persona no puede tener 75% de cáncer; lo tiene o no lo tiene. Esto implica que estamos gastando muchos recursos y produciendo grandes cantidades de perjuicios para prevenir enfermedades que probablemente nunca ocurrirán (iatrogenia virtual)18.

Otra idea que consideramos extremadamente prevalente es que somos lo que comemos; vivimos el sueño de que modificando nuestra dieta podemos mejorar nuestra salud, cuando los principales problemas que tiene nuestra alimentación es su contribución a la contaminación interna y los problemas que se derivan de la industrialización de la agricultura, la ganadería y la pesca, y el poder del neoliberalismo dentro del sistema alimentario19.

Tampoco debe extrañarnos que masivamente se confunda promoción de la salud con prevención de enfermedad, incluso a nivel de los servicios de salud pública. Se trata de una confusión grave que condiciona primordialmente los enormes niveles de iatrogenia que estamos soportando. Es por esto que necesitamos, especialmente en atención primaria, desarrollar unos servicios sanitarios más conscientes y preparados para la realización de actividades que logren más beneficios que perjuicios, abordando, con toda su complejidad, las implicaciones de asumir que primum non nocere20.  

¿Significa la existencia del zeitgeist que es imposible la innovación en la sociedad y, por ende, en el sector salud’? Obviamente no, pero los líderes de la ciencia e la innovación deberían ser conscientes de la dimensión política de estas barreras, y buscar alianzas en otras fuerzas sociales para conseguir cambios, y que estos sean sostenibles. El movimiento pro derechos humanos, el ecologismo o el feminismo son movimientos sociales e históricos de cambio, que elevan nuestra consciencia hacia un zeitgeist mucho más justo, igualitario y sostenible. De ahí que  sean aliados naturales de la salud pública, cuyo sentido tiene que ver con la consecución de dicho mundo, con el logro de estos cambios.

¡Pongámonos manos a la obra!

Referencias

1 Black D, Morris J, Smith C, et al. Inequalities in health: report of a Research Working Group. London: Department of Health and Social Security; 1980.

2 Engels F. La situación de la clase obrera en Inglaterra (1845). Buenos Aires: Editorial Futuro; 1965.

3 World Health Organization. The Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986. Disponible en: https://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/

Álvarez-Dardet C, Ruiz-Cantero MT. “Thomas McKeown and Archibald Cochrane: a journey through the diffusion of their ideas.” BMJ. 1993; 306(6887): 1252-5 . Disponible en: https://www.semanticscholar.org/paper/Thomas-McKeown-and-Archibald-Cochrane%3A-a-journey-of-%C3%83lvarez-Dardet-Ruiz/728e2890589c4385dcd8c166a237d215acd285e2

5 Organización Panamericana de la Salud. Acerca de la Salud en Todas las Políticas. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9360:2014-about-health-all-policies&Itemid=40177&lang=es

6 McKeown T. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? Princeton University Press; 1979. Disponible en: https://www.jstor.org/stable/j.ctt7zvwjp

7 Ruiz-Cantero MT. Perspectiva de género en medicina. Fundación Dr. Antoni Esteve; 2019. Disponible en: https://www.esteve.org/libros/perspectiva-de-genero-en-medicina/

8  Bermudez-Tamayo C, Olry de Labry-Lima A, García-Mochón L. Desimplementación de actividades clínicas de bajo valor. De la evidencia, pasando por el consenso, hasta el cambio de prácticas. Gac Sanit. 2019; 33(4): 307-309. DOI : http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.11.005.

9 Pérez-FuillerataN, Solano-Ruiz MC, Amezcua M. Conocimiento tácito: características en la práctica enfermera.  Gac Sanit. 2019; 33(2): 191-196. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.002

10 Fafard P, Hoffman . Rethinking knowledge translation for public health policy. Policy Press,  2018. DOI: https://doi.org/10.1332/174426418X15212871808802

11 Hirschberger J. Historiaria de la Filosofía II. Barcelona: Editorial Herder, 1976.

12 Gaarder J. El mundo de Sofía. Una novela sobre la historia de la filosofía. Barcelona: Círculo de Lectores; 1995.

13 Connell R. Southern Theory The global dynamics of knowledge in social science. London: Polity Press; 2007.

14 Alvarez-Dardet, C. El dividendo patriarcal. Gaceta Sanitaria Blog, 2015. Disponivle en: http://bloggaceta.elsevier.es/blog-del-comite-editorial/el-dividendo-patriarcal/

15 AllTrials. Disponible en:https://www.alltrials.net/

16 Davó MC, Álvarez-Dardet C.  El genoma y sus metáforas. ¿Detectives, héroes o profetas? Gac Sanit. 2003; 17(1), 59-65. Disponible en :  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911103716926

17 Gérvas J, Gavilán E, Jiménez de Gracia L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. Disponible en:   http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=994

18  Otero G. La dieta neoliberal: globalización y biotecnología agrícola en las Américas. México D.F.: Universidad Autonoma Metropolitana;  2014. Disponible en: https://www.iberlibro.com/servlet/BookDetailsPL?bi=21553417057&cm_sp=seedet-_-plp-_-bdp

19 Alvarez-Dardet C. Primun non nocere: principios para una perspectiva social de la prevención cuaternaria. Disponible en: http://www.nogracias.eu/2017/08/25/primun-non-nocere-principios-una-perspectiva-social-la-prevencion-cuaternaria-carlos-alvarez-dardet/

20 Castiel LD, Alvarez-Dardet C. La salud persecutoria. Rev Saúde Pública. 41; 2007. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89102006005000029

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