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La salud pública en el programa H2020: Salud, cambio demográfico y bienestar en Europa

El 27 de Octubre de 2017 se publicó el programa H2020 de « Salud , bienestar y cambio demográfico» para el trienio 2018-20201. En su introducción, el programa anuncia los cuatro desafíos de Europa: 1) los costes siempre crecientes de los servicios de salud debidos principalmente al envejecimiento poblacional; 2) la influencia en la salud de factores externos, y más concretamente del cambio climático; 3)   el riesgo « de perder nuestra protección» frente a las enfermedades infecciosas; 4) las desigualdades de salud y el acceso a los cuidados. También propone una solución: Invertir en investigación, en tecnología y en innovación. La estructura del texto nos desvela cuáles serán los tipos de investigación, de tecnología y de innovación que se beneficiarán de la financiación de este ambicioso programa, en el que se vincula de forma estrecha el crecimiento económico con la mejora de la salud,  los sistemas de salud sostenibles, la transformación digital de los cuidados, las soluciones digitales y la ciberseguridad en los sistemas de servicios y cuidados. El programa establece un marco de investigación e innovación tecnológica para apoyar el crecimiento económico con oportunidades claras para la industria farmacéutica y para las industrias de alta tecnología en biomedicina y en tecnologías de la información (figura 1).

El programa se orienta a la intensificación tecnológica en el diagnóstico y tratamiento de los  trastornos de salud de los individuos e ignora los conocimientos y prácticas que permiten mantener y mejorar la salud de la población.figura1budget2017

 

Cabe preguntarse si el documento justifica la elección de estos cuatro desafíos y las soluciones propuestas. Me centraré, por razones de brevedad, en el primero: « Los costes siempre crecientes del sistema de salud » ¿Es esto cierto? ¿Han aumentado los costes de salud en España? Claramente no. Debido a las políticas de austeridad, el gasto público en salud tiene una tendencia decreciente desde el 6,4% del PIB en 2011 al 6.1% en 2015, según el informe del Ministerio de Sanidad2. Y aún más, el ministro Guindos ha reducido el porcentaje del PIB en gasto público sanitario a un mínimo histórico del 5,8% en su proyecto de presupuestos para el 20183. Surge aún otra pregunta. ¿Por qué se achaca automáticamente el aumento de los costes en salud al envejecimiento poblacional? Tampoco esto está apoyado por las investigaciones sobre el tema. Por ejemplo, se ha demostrado que el aumento de las hospitalizaciones se debe más a la intensificación de los cuidados que al envejecimiento poblacional4, 5 y en trabajos más recientes se pone de manifiesto y se cuestiona la eficacia de la intensificación de los cuidados y el coste de los mismos en el último año de vida6.

Un concepto muy repetido en el programa de trabajo H2020 sobre salud, cambio demográfico y bienestar en Europa es “la innovación”. La lectura del documento deja claro que se trata de una innovación tecnológica, digital, en tecnologías de la información o en genetica. No se trata de cómo profundizar en las innovaciones sociales con eficacia ya probada o en innovaciones sociales cuya  eficacia podría ser probada mediante investigaciones poblacionales.  Podemos citar la escolarización universal, como una innovación social de éxito con eficacia probada pero aun no completamente lograda. La escolarización universal ha tenido muchos efectos beneficiosos para la salud poblacional pero consideremos aquí solo uno que ya ha mejorado la salud poblacional y reducido el consumo de servicios en el envejecimiento7. Hace 30 años, algunos agoreros anunciaron una terrible epidemia de demencia para Europa extrapolando las prevalencias que se encontraban en los primeros estudios epidemiológicos sobre el tema. Esta epidemia no ha ocurrido 8-11; se ha prevenido principalmente por el aumento de la educación de la población y el mejor manejo de los trastornos crónicos11, 12. Ejemplos de innovaciones sociales que podrían tener un gran impacto en la salud de la población serían las bajas de paternidad que parecen tener beneficios en la salud de los hijos13, 14, y la renta mínima asegurada que se está experimentando en Finlandia y que podría beneficiar la salud de las personas en situación de desempleo 15.

Parece haber poca relación entre los cuatro desafíos citados en el programa H2020 de « Salud, bienestar y cambio demográfico» y los grandes retos de la salud de la población en Europa. Alguien en la Comunidad Europea está definiendo el marco de trabajo, las preguntas de investigación y los tipos de innovación que necesitan las poblaciones europeas y ese alguien tiene escasa información sobre los enfoques preventivos basados en el reconocimiento de la importancia del entorno físico y en particular urbano16, los determinantes sociales17, la equidad  a lo largo de la trayectoria vital18 y los conocimientos y las prácticas de salud pública ya demostradas eficaces que podrían incorporar innovaciones sociales y por supuesto, también tecnológicas.

Como profesionales de salud pública podemos cambiar el marco de reflexión y de investigación. La Comunidad Europea nos impone una agenda de investigación con objetivos de crecimiento económico pero nosotros podemos establecer una agenda alternativa en torno a los valores de la salud pública, valores claramente enunciados en los documentos de la OMS17, la carta de Ottawa de 1986 o el reciente informe de la Agencia de Salud Pública de Canadá16. La equidad es central en salud pública19, 20 y para lograrla proponemos otras preguntas: ¿Cuáles son los retos a los que nos enfrentamos para mantener y mejorar la salud de las poblaciones europeas? ¿Cómo se puede aumentar la justicia social y medioambiental en salud? ¿Cómo se pueden modificar los determinantes sociales y medioambientales de la salud para lograr una mayor equidad en salud en cada etapa de la trayectoria vital? ¿Qué intervenciones pueden mejorar la equidad en el acceso y la calidad de los servicios sanitarios?

Referencias

 

  1. Commission E. Horizon 2020 – Work Programme 2018-2020

Health, demographic change and wellbeing: European Community; 2017. Available from: http://ec.europa.eu/research/participants/data/ref/h2020/wp/2018-2020/main/h2020-wp1820-health_en.pdf.

  1. Lillo JM, Rodriguez MC. Estadística de gasto sanitario publico, 2015. In: Público UrdlEdGS, editor. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2017.
  2. Corominas C. Hacienda rebaja la inversión en sanidad al 5,8% del PIB, mínimo histórico. Redacción Médica. 2017.
  3. Evans RG, Barer ML, Hertzman C, et al. The long good-bye: the great transformation of the British Columbia hospital system. Health services research. 1989 Oct;24(4):435-59. PubMed PMID: 2807932. Pubmed Central PMCID: PMC1065578. Epub 1989/10/01. eng.
  4. Gornemann I, Zunzunegui MV. [Increase in hospital services utilization by persons aged 55 years or older: population ageing and response of the health system]. Gaceta sanitaria. 2002 Mar-Apr;16(2):156-9. PubMed PMID: 11958752. Epub 2002/04/18. Incremento en la utilizacion de servicios hospitalarios por las personas mayores de 55 anos: envejecimiento poblacional y respuesta del sistema de servicios de salud. spa.
  5. Tanuseputro P, Wodchis WP, Fowler R, et al. The health care cost of dying: a population-based retrospective cohort study of the last year of life in Ontario, Canada. PloS one. 2015;10(3):e0121759. PubMed PMID: 25811195. Pubmed Central PMCID: PMC4374686. Epub 2015/03/27. eng.
  6. Glymour MM, Kawachi I, Jencks CS, et al. Does childhood schooling affect old age memory or mental status? Using state schooling laws as natural experiments. Journal of epidemiology and community health. 2008 Jun;62(6):532-7. PubMed PMID: 18477752. Pubmed Central PMCID: PMC2796854. Epub 2008/05/15. eng.
  7. Christensen K, Thinggaard M, Oksuzyan A, et al. Physical and cognitive functioning of people older than 90 years: a comparison of two Danish cohorts born 10 years apart. Lancet (London, England). 2013 Nov 02;382(9903):1507-13. PubMed PMID: 23849796. Pubmed Central PMCID: PMC3818336. Epub 2013/07/16. eng.
  8. Lobo A, Saz P, Marcos G, et al. Prevalence of dementia in a southern European population in two different time periods: the ZARADEMP Project. Acta psychiatrica Scandinavica. 2007 Oct;116(4):299-307. PubMed PMID: 17803760. Epub 2007/09/07. eng.
  9. Matthews FE, Arthur A, Barnes LE, et al. A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet (London, England). 2013 Oct 26;382(9902):1405-12. PubMed PMID: 23871492. Pubmed Central PMCID: PMC3906607. Epub 2013/07/23. eng.
  10. Schrijvers EM, Verhaaren BF, Koudstaal PJ, et al. Is dementia incidence declining?: Trends in dementia incidence since 1990 in the Rotterdam Study. Neurology. 2012 May 08;78(19):1456-63. PubMed PMID: 22551732. Epub 2012/05/04. eng.
  11. Schneeweis N, Skirbekk V, Winter-Ebmer R. Does education improve cognitive performance four decades after school completion? Demography. 2014 Apr;51(2):619-43. PubMed PMID: 24578168. Epub 2014/03/01. eng.
  12. Lichtman-Sadot S, Bell NP. Child Health in Elementary School Following California’s Paid Family Leave Program. Journal of policy analysis and management : [the journal of the Association for Public Policy Analysis and Management]. 2017;36(4):790-827. PubMed PMID: 28991423. Epub 2017/10/11. eng.
  13. Burtle A, Bezruchka S. Population Health and Paid Parental Leave: What the United States Can Learn from Two Decades of Research. Healthcare (Basel, Switzerland). 2016 Jun 01;4(2). PubMed PMID: 27417618. Pubmed Central PMCID: PMC4934583. Epub 2016/07/16. eng.
  14. The Economist. Northen Pilot 2017 [updated 24 Junio 2017]. Available from: https://www.economist.com/news/business-and-finance/21723759-experiment-effect-offering-unemployed-new-form.
  15. Public Health Agency of Canada. Designing Healthy Living: Public Health Agency of Canada 2017. Available from: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/chief-public-health-officer-reports-state-public-health-canada/2017-designing-healthy-living.html.
  16. Organizacion Mundial de la Salud. Determinantes sociales de la salud 2017 [updated 28 octubre 2017]. Available from: http://www.who.int/social_determinants/es/.
  17. Marmot M. The health gap: the challenge of an unequal world. Lancet (London, England). 2015 Dec 12;386(10011):2442-4. PubMed PMID: 26364261. Epub 2015/09/14. eng.
  18. Marmot M. Social justice, epidemiology and health inequalities. European journal of epidemiology. 2017 Aug 03. PubMed PMID: 28776115. Pubmed Central PMCID: PMC5570780. Epub 2017/08/05. eng.
  19. Collins PA, Hayes . Twenty years since Ottawa and Epp: researchers’ reflections on challenges, gains and future prospects for reducing health inequities in Canada. Health promotion international. 2007 Dec;22(4):337-45. PubMed PMID: 17977903. Epub 2007/11/06. eng.

Maria Victoria Zunzunegui, profesora honoraria de la Escuela Nacional de Sanidadmvz_2017

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