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La humanización de la atención perinatal en España ¿Hacia donde vamos?

En los últimos años hemos asistido a una corriente de “humanización al parto y la lactancia”, motivada desde múltiples sectores.  Sus objetivos han sido la disminución de intervenciones obstétricas, una mayor autonomía de la madre, así como la promoción de la lactancia materna.

A partir de los años 90, se extendió una insatisfacción creciente por parte de algunos grupos de ciudadanas con respecto a la asistencia obstétrica institucional, altamente tecnificada. Las mujeres empiezan a demandar un parto mas “natural”, con menor dirigismo médico y mayor protagonismo. En el año 2003 nace El parto es nuestro, una asociación que pretende mejorar las condiciones de atención durante el embarazo, parto y posparto. Reivindican la modernización del sistema de atención obstétrico, así como el fomento de la lactancia materna. Asimismo, surgen mas de 150 asociaciones de promoción de la lactancia a lo largo de todo el territorio español.


Desde el Ministerio de Sanidad se publican la Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud (2008) y la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal” en 2010, que seguían las iniciativas previas de las CCAA, como la “Estrategia de humanización de la atención perinatal” de Andalucía (2006), o “el Protocolo para la asistencia natural al parto normal” de la Generalitat de Cataluña (2007).


Las asociaciones profesionales también participan. Las matronas de FAME con la campaña “Iniciativa Parto Normal”, que pretendió sensibilizar y fortalecer a las matronas en sus competencias para asistir partos normales y crear opinión entre las mujeres y la sociedad. La SEGO publica el protocolo de Asistencia al Parto Normal en 2003 (actualizado en 2008) y ha actualizado sus protocolos de inducción al parto, parto instrumental y parto vaginal tras cesárea. Por su parte la AEPED crea un Comité de Lactancia Materna, referente en el tema, que tiene como propósito el contribuir al apoyo a la lactancia materna y cuenta con un foro online gratuito para padres y profesionales.


Todo esto se circunscribe además, dentro de “la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la lactancia”- IHAN que fue lanzada en 1991-1992 por la OMS y UNICEF para animar a los hospitales a adoptar las prácticas que protejan, promuevan y apoyen la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento.


¿Cuál es el resultado de todo esto?


1. Mejora de la autonomía de las mujeres


La ley General de Sanidad y la Ley de Autonomía del Paciente, abogan por una toma de decisiones de las madres con respecto a las intervenciones. Desde las asociaciones se ha promovido la elaboración de un plan de parto previo al alumbramiento, en el cual se describirían las preferencias de la madre.  En 2011 el Ministerio publica un modelo de plan de parto, documento en el que la mujer puede expresar sus necesidades, deseos y expectativas sobre el proceso del parto y el nacimiento.
Sin duda esto representa un avance, al contar con una herramienta donde los futuros padres pueden declarar por escrito sus preferencias.  No obstante, hay que tener en cuenta que esta herramienta sería accesible a la población con mayor alfabetización sanitaria. Habida cuenta que la terminología de intervenciones obstétricas es compleja para gran parte de la población, un uso efectivo del plan de parto, pasa por tener en cuenta las necesidades de cada madre en este aspecto.
De otro lado, muchas madres perciben que el plan de parto no persigue la finalidad prevista: que la mujer reciba información adecuada y pueda decidir libremente, sino justo lo contrario, que es eximir del deber de informar a la mujer (informarla de verdad), respetar su voluntad y ofrecerle alternativas. Muchos profesionales aún no han incorporado el derecho a la autonomía de las mujeres como valor fundamental en la atención obstétrica. Hay que tener en cuenta además, que la obstetricia es una especialidad muy sensible a los temas judiciales, incluso entre las más demandadas de la práctica médica.

2. Las intervenciones obstétricas no han disminuido

La evolución de la tasa de cesáreas los últimos años es claramente ascendente. En el año 2008, se presenta una inflexión, probablemente con los nuevos protocolos las cosas han mejorando discretamente. Aunque en 4 años, desde el 2007 al 2011 sólo se ha bajado un 1,8%, aún muy lejos de conseguir acercarnos al 10-15% que define la OMS como un valor aceptable.

Distribución geográfica de la tasa de cesáreas 2011.
Ministerio de Sanidad, políticas sociales e igualdad.

Son llamativas las diferencias abismales entre las CCAA, mientras en el País Vasco la tasa en 2011 es de 12.64%, la tasa en Extremadura es del 27.49%.
Un reciente estudio publicado en Gaceta Sanitaria (1), nos presenta la existencia de una alta variabilidad en el porcentaje de cesáreas entre niveles hospitalarios y entre hospitales de un mismo nivel, en mujeres sin y con cesárea previa. Este porcentaje es superior en los hospitales privados respecto a los públicos, y dentro de los públicos en los de menor nivel tecnológico.

3. La duración media de lactancia materna sigue siendo corta


En 2014, 16 hospitales se han adherido a la iniciativa “Amigos de los Niños”, se desarrollan acciones para la promoción y apoyo a la lactancia materna en todas las CCAA, surgen grupos de apoyo por toda la geografía española, se constituyen comités de lactancia en diversas asociaciones profesionales y se incrementa las acciones de promoción en los medios de comunicación. A pesar de ello, la duración media de la lactancia sigue siendo corta, hay demasiados abandonos en las primeras semanas y son muy pocas las madres que llegan a los 6 meses con LM exclusiva.
En el avance online de Gaceta Sanitaria, tenemos un estudio que analiza la prevalencia y factores asociados con la duración de la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses en  Guipúzcoa. La prevalencia de lactancia materna exclusiva fue del 84,8% al alta hospitalaria, el 53,7% a los 4 meses y únicamente del 15,4% a los 6 meses de vida.

…¿Cómo avanzar?


Si se usan incorrectamente, las intervenciones obstétricas pueden llevar a complicaciones “evitables” de la madre o el bebé. Además, cuando el uso de intervenciones se convierte en una práctica estándar, puede facilitar o conducir a la pérdida de conocimientos en el personal sanitario sobre la ayuda al proceso fisiológico del parto.  El aumento del número de cesáreas conlleva de forma automática una elevación del número de indicaciones de cesáreas iterativas, lo que acentúa la necesidad de tener más cuidado al hacer la primera cesárea. Aunque la cesárea parece transmitir cada vez más la sensación de seguridad entre las pacientes y entre los/las profesionales, varios estudios han demostrado que existe asociación entre un aumento en la morbi-mortalidad perinatal (especialmente a largo plazo) y el parto por cesárea (2).
De otro lado, las cesáreas también generan costes mayores comparados con los ocasionados por el parto normal (alrededor de un 44% mayores). En tiempos de desinversion este tema no es baladí, máxime si se tiene en cuenta que el embarazo, parto y puerperio son la primera causa de hospitalización de mujeres en España (22,2 % del total de las altas en 2011, según datos de la encuesta de morbildad hospitalaria).
Deberíamos dirigir la mirada hacia aquellas CCAA que han sido capaces de controlar las tasas de cesáreas, como el Pais Vasco, Navarra o Asturias y establecer sinergias entre los profesionales de los distintos ámbitos. Para avanzar en este ámbito, es determinante la implicación de todos los profesionales. En países como Canada, la iniciativa para la disminución de intervenciones obstétricas, surge como una iniciativa conjunta de todas las asociaciones implicadas, y de esta manera han conseguido mejorar sus indicadores. En el caso de España, a la luz de los datos, parece que aún no se ha llegado a un compromiso similar, fundamentalmente por parte de la SEGO. Este seria un paso determinante para avanzar definitivamente.

Corto \”Por tu bien\” de Icíar Bollaín

 

 

De otro lado, es de destacar el tejido asociativo que existe en torno a la humanización de la atención perinatal. Es sumamente rico, y difícil de encontrar en otros ámbitos de la asistencia sanitaria. Hay grupos de madres que están dispuestas a echar una mano al sistema sanitario para la disminución de intervenciones y el aumento de la lactancia materna, de hecho ya existen experiencias de colaboración relevantes con los servicios sanitarios. También en este caso, es notable la experiencia canadiense en el establecimiento de redes con el sector asociativo.  En este país las asociaciones trabajan en red y colaboración con los centros de salud y hospitales, con el fin de informar y formar a las madres en aspectos relacionados con el embarazo y el parto. Las redes y la colaboración son fundamentales para conseguir cambios culturales en la población y en la comunidad médica.

(1)  Redondo A, Sáez M, Oliva P, Soler M, Arias A. Variabilidad en el porcentaje de cesáreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales españoles . Gac Sanit 2013 May-Jun;27(3):258-62.
(2) Machado Júnior LC, Sevrin CE, Oliveira E, Araújo JC, Barbosa Carvalho H, Washington Zamboni J, Marcolin M, Munhoz W, Caruso P, Ferreira Awada P, Zanetti Giunta R, Sancovski M, Peixoto S. Association between mode of delivery and neonatal deaths and complications in term pregnancy: a cohort study in Brazil. Minerva Pediatr. 2014 Apr;66(2):111-22.

Clara Bermudez-Tamayo. Editora Asociada Gaceta Sanitaria

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