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Elección con prudencia (choosing wisely). Desde la definición de actividades no recomendadas al cambio de práctica clínica

La situación de restricción presupuestaria en muchos países, ha favorecido la reflexión sobre el exceso de actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas o de cuidados que no aportan beneficios o incluso que pueden causar daño. El debate ético se orienta a promover la eficiencia y evitar el uso indebido de recursos, no solo desde el punto de vista del gasto sanitario, sino también desde el punto de vista de la protección del paciente.


Es así como en los últimos años, el discurso del derroche y de la sobreactuación clínica ha roto los muros de la Academia y se ha ido extendiendo por todo el mundo con el impulso de varios focos, a través de un movimiento liderado por las sociedades científicas. El movimiento “less is more”, propone como primera medida la elaboración de listados con los procedimientos o pruebas que no deberían hacerse, porque no aportan valor o porque pueden ser perjudiciales.


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Less in the new more. by Thomas Hawk. Disponible para uso no comercial en: https://www.flickr.com/photos/thomashawk/

El proyecto  «Choosing Wisely» (Elegir con Prudencia) se origina en 2009, promovido por la Alianza Nacional de Médicos (National Physicians Alliance) de Estados Unidos, a partir de la iniciativa de la American Board Internal Medicine. Por su parte el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de UK a través de la Academy of Medical Royal Colleges, inicia su andadura en 2011, identificando también las prácticas clínicas que recomiendan no hacer (Do not do), ya sea porque no aportan beneficio, o la relación entre daños y beneficios no está clara, o porque no existe suficiente evidencia para aconsejar su uso sistemático. También es destacable el proyecto Choosing Canada, el cual se puso en marcha en 2014 a través del Canadian Medical Association’s Forum. Existen iniciativas similares en otros países de Europa: “Choosing Wisely” Holanda, “Prudent Healthcare” en Gales; “Slow Medicine” en Italia.


En España, a raíz de la propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha en abril de 2013 el proyecto de “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas” para consensuar recomendaciones «no hacer» basadas en la evidencia científica. Hasta la actualidad se han adherido a este proyecto 48 sociedades científicas y 23 de ellas han publicado sus recomendaciones. Esto implica que contamos actualmente aproximadamente con 120 actividades que “no deben hacerse” en España, incluyendo áreas descritas a continuación.


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Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

¿Y ahora qué?


En países donde existe un proceso de evaluación de tecnologías formal (como es el caso de Reino Unido o Canadá), toda innovación sanitaria propuesta, incluida la modificación de prácticas asistenciales, para “dejar de hacer”, va precedido por una estrategia formal de aplicación del conocimiento (Knowledge translation). Algunos elementos comunes de esta estrategia en Canada y Reino Unido, se describen a continuación:


1) Apoyo a la toma de decisiones compartida: Se diseñan y elaboran herramientas y guías para los pacientes y los profesionales sanitarios que les permita tomar las decisiones sobre los tratamientos y procesos asistenciales, con base en las actividades que se recomienda “no hacer”.


2) Diseminación de la información:
Diseminación voluntaria: Difusión de información y asesoramiento conjunto entre las Universidades, profesionales y grupos de pacientes, en congresos, reuniones, redes, etc.
Difusión obligatoria: Cuando la evidencia es muy clara en contra de la utilización o causa un daño para el paciente se retira de la cartera de servicios y se informa a las partes interesadas.
Publicación en revistas científicas, por ejemplo en el BMJ
Campaña de relaciones públicas destinada a lograr un cambio de comportamiento por parte de profesionales sanitarios y pacientes.


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Imagen de la Campaña canadiense dirigida a los pacientes. Disponible en: Brand book Choosing Wisely Canada. http://www.choosingwiselycanada.org/wp-content/uploads/2015/04/2015-04-10_CWC-brandbook-04_pages.pdf

3)  Evaluación y auditoría
Evaluación del impacto y de la reducción de las intervenciones clínicas inadecuadas.
Esta estrategia garantiza que los cambios se hacen de manera efectiva y que se efectúa la aplicación del conocimiento. Es destacable la participación de los diferentes actores; incluyendo los pacientes y los profesionales, las revistas científicas y los medios de comunicación. Esta red que se teje entre los actores es determinante para conseguir la sensibilización requerida para efectuar innovaciones coste-efectivas, que pueden tener un impacto en la eficiencia del sistema sanitario.

En España podemos tomar nota de estas buenas prácticas, mientras esperamos la instauración de un proceso formal de evaluación de tecnologías sanitarias. Desde Gaceta Sanitaria estaríamos dispuestos a contribuir a la difusión de la información a los profesionales y a participar en las estrategias de knowledge traslation que se desarrollen en esta línea.

Clara Bermudez-Tamayo, Comité Editorial Gaceta Sanitaria

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